Inscription
FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU CHALLENGE DEFI 13 2012
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
CODE :
COMMUNE :
PAYS :
DATE DE NAISSANCE :
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- SEXE :
Homme
Femme
CLUB :
E-MAIL * :
* Pour transmission d'un accusé-réception
En validant cette inscription, je déclare avoir pris connaissance du réglement du challenge. Je reconnais être en bonne santé et décharge l'organisation de toute responsabilité en cas d'incidents survenant pendant les courses.
Je verse la somme de 5 euros au compte 001-4684742-09 ouvert au nom de Défi 13. Merci de bien vouloir rappeler en communication la mention "Inscription challenge 2012" avec les nom, prénom de la personne à inscrire
Dès que vous appuierez sur la touche "Valider", vos données seront transmises et le formulaire réapparaitra, mis à blanc. Un mail de confirmation vous sera adressé.